一、商场绿色运营和基础管理自评整改和证明性材料

1、商场所属企业的成立时间、经营业态、业务规模、员工数量、门店数量等基本情况（200字以内）；

2、商场地理位置（某省某市某路某号，及周边四至）、周边环境、开业时间、经营定位，营业面积（营业场所+室内停车场，公寓酒店商业写字楼一体的综合体仅计算商业部分面积，其它板块作为周边环境描述）、业态种类、在岗职工人数（不含入驻商家员工）、部门设置和部门职能简介（1000字以内）；

3、商场制定的地震、消防、暴恐、踩踏和食物中毒等突发事故安全预案、演习记录和适用性报告（字数不限，三项缺一不可，另提供演习现场照片）；

4、商场2016年年度营业额、用电量和用水量数据统计以及近三年同比变化情况及原因分析；商场近三年照明、空调和电梯等主要能耗项目数据对比分析，若企业营业不足三年，则提供开业以来的数据统计分析情况（500字以内，另提供主要耗能设备年度能源消费信息统计台帐）；

5、商场公区和入驻商户的能源管理方式、激励制度和审计情况介绍，能源计量器具种类、数量和使用情况（1000字以内，计量器具提供现场照片）；

6、商场近三年节能技改资金安排及使用情况，采用合同能源管理方式进行节能改造的企业，提供相关改造项目和效果分析报告（300字以内，另提供资金预算使用表）；

7、商场开展消防安全知识培训、职工行为规范培训、《绿色商场》标准宣贯、绿色商场创建和节能环保知识培训的情况，当地新闻媒体对企业开展绿色商场创建工作的相关报道（500字以内，另提供培训计划、现场签到表、考核结果报告、培训现场照片和媒体宣传报道照片）。

8、商场配电室、中控室、水泵房、锅炉房、垃圾房等运营保障区域上岗操作规范是否张贴有序并得到有效执行（1000字以内，另提供相关区域环境照片和近期巡检记录照片）

二、设备设施自评整改情况和证明性材料：

1、商场建筑土建和装修情况（500字以内，另提供商场室内室外整体照片）；

2、商场配电系统的品牌、效能等级、投入使用时间以及使用维护情况（1000字自以内，另提供照片）；

3、商场照明灯具的品牌、数量、能效等级、布局、投入使用时间以及使用维护情况（1500字自以内，另提供照片）；

4、商场暖通空调系统的品牌、能效等级、投入使用时间以及使用维护情况（1500字自以内，另提供照片）；

5、商场客货电梯的品牌、数量、能效等级、布局、投入使用时间以及使用维护情况（1500字自以内，另提供照片）；

6、商场给排水系统的品牌、效能等级、投入使用时间以及使用维护情况（1000字自以内，另提供照片）；

7、商场计算机软件系统的品牌、效能等级、投入使用时间以及使用维护情况（1000字自以内，另提供照片）；

8、商场消防设备的数量、布局、使用维护情况以及消防中控运行情况（1000字自以内，另提供照片）；

9、商场及入驻商户冷链设备品牌、数量、效能等级、投入使用时间及使用维护情况（1000字自以内，另提供照片）。

三、建设绿色供应链自评整改情况及证明行材料：

1、商场确保入驻租赁商户、联营商户以及自营商户供应商关注产品服务质量和绿色环保的招商运营政策措施（2000字以内，另分类提供盖章生效的相关协议复印件，制表格提供所有入驻商户/品牌名称、自营/联营/租赁等合作方式、营业面积和2016年年度营业额排名情况）；

2、商场办公区和营业公共区域所使用的高能效设备品牌、数量、能效级别以及在全部能耗设备中的占比（1000字以内，另分类提供相关高能效设备的代表性照片）；

3、商场对入驻商超和电器专营店所销售的能效三级以上的节能产品、环境标志产品和绿色产品比例统计分析情况（500字以内，另提供相关产品代表性照片和完成工作的照片）

4、商场及所属企业与上游生产、仓储、物流等方面合作企业共同采取的减少一次性包装物，确保商品质量和绿色环保的有效措施（500字以内，另提供相关证明性材料）。

四、实施绿色服务自评整改情况和证明性材料：

1、商场内突出“绿色、环保、天然”主题的商户名称或销售专区位置、数量以及营业情况（1000字内，另提供证明性照片）；

2、商场出入口数量、位置，无障碍通道设置，楼层业态布局，购物导视系统，母婴室数量、位置，不同区域温湿度控制，卫生间数量和内部设备等情况（3000字以内，全面描述便利消费者的商场动线布局和实际效果，另提供相关照片）；

3、商场停车场面积，停车位数量，出入口收费方式，停车定位、车流导视系统以及电动车充电桩等便利消费者的管理措施（1000字以内，另提供相关照片）；

4、商场在所有卫生间（包括办公区和营业区）、餐厨操作间、商超生鲜区等重点用水位置使用节水器具并设有节水提示（500字以内，另提供相关区域代表性照片）；

5、商场在合理位置设有非机动车停车区域，方便员工和消费者使用（200字以内，另提供相关照片）

6、商场在促销打折、会员服务、收银结算、商品销售和配送等方面使用移动互联网、大数据和云计算等现代信息技术的情况（500字以内，另提供相关证明性材料）。

五、引导绿色消费自评整改情况和证明性材料：

1、商场组织或参与“绿色、环保”主题公益活动，联合入驻商户开展旧物置换，公益售卖等营销活动的情况（500字以内，另提供活动现场照片和媒体相关报道）；

2、商场结合自身装修风格和运营需要充分利用电子屏、视频、台卡、吊幔、移动展板、购物袋、桌贴、壁画等媒介在公共区、餐饮区、卫生间、收银台等醒目位置常态化宣传绿色环保概念（500字以内，另提供相关证明性材料）；

3、商场禁止使用超薄塑料袋，禁止销售虎皮、象牙等珍稀动物制品，通过标识引导和商品陈列便利消费者购买可重复使用的优质商品，减少一次性低廉商品的销售（500字以内，另提供相关标识和陈列照片）；

4、商场通过在出入口等区域设置回收机（废旧手机/笔记本电脑/易拉罐/塑料瓶）等方式提高消费者环保意识（200字以内，另提供相关照片）。

六、资源循环利用与环境保护自评整改和证明性材料：

1、商场垃圾箱数量和布局使用情况（200字以内，另提供代表性照片）；

2、商场范围内所产生的固废物体（废旧纸箱、淘汰的老旧设备、餐余可降解垃圾、危险废弃物等）分类收集方式、收集时间、处理流程和效果等（500字以内，另提供工作中的垃圾桶、垃圾房和垃圾车照片）；

3、商场范围内污水处理排放和中水循环利用情况（300字以内，另提供现场相关照片），。

说明：

1. 企业须按上述要求全面对照检查，没有开展或者开展不完善的项目须结合实际补充完成后方可申报，不走形式，确保实效。

2. 企业应对相关设备设施使用状况进行全面检查，对老旧设备及时淘汰更换，存在故障及时维修，存在问题及时整改，出具自评整改报告（另附整改费用支出清单），并将检查整改对比情况拍照留存并提交，检查没有问题的则提供目前在用设备照片。

3.商场所提交自评整改材料应真实完整、数据准确、语言简练，体现绿色商场创建前后的成效对比。